Анкета

 

 

Анкета на пациента 

 

1.     ....................................................................................................................................

Име, презиме, фамилия

 

2.     ....................................................................................................................................

адрес

 

3.     ....................................................................................................................................

Дата на раждане

 

4.     .................................................................................................................................... 

Телефон,GSM 

 

5.     ....................................................................................................................................

Ако желаете да получавате информация от нас, моля напишете е-mail адрес

 

Долуподписаният,.............................................................................................................................................., в

                                  / пациент, законен представител /

 

качеството си на субект на лични данни, давам изричното си съгласие МЦ Хирон-София ООД да

 

обработва личните ми данни, съгласно Закона за защита на личните данни /ЗЗЛД/  и

 

Регламент(ЕС)2016/679.

 

Информиран/а съм, че:

 

-         личните ми данни попадат под специалната защита по смисъла на ЗЗЛД и  Регламент(ЕС)2016/679;

 

-         имам право на достъп до личните си данни;

 

-         имам право данните ми да бъдат изтрити (правото „да бъдеш забравен“), след изтичане на законовото

 

      основание те да бъдат съхранявани.

          

       

            Данните ми ще бъдат използвани единствено и само във връзка с правни аспекти/задължения - 

 

       Наредба 5/1991г, чл.10, ал.(3), т.2 – за условията и реда за упражняване на частна медицинска дейност и

 

       счетоводни аспекти/задължения на МЦ „Хирон – София” ООД.

 

       

 

       Предоставям данните си доброволно:

 

 

 

        София...................................            

 

 

 

 

       Подпис:..................................